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Notions sur les allergies (1999)
A. Becker, CETAM Lorraine

Un article inhabituel dans une revue apicole peut rebuter le lecteur qui ne souhaite pas en savoir plus. Il s’agit pourtant d’un sujet d’actualité surtout au printemps où les pollens sont responsables chez 5 millions de français allergiques de toutes sortes de désagréments et de complications parfois sévères pénalisant leur vie quotidienne et professionnelle. Pour tout apiculteur responsable, exposé de façon tout aussi évidente à toutes sortes de complications allergiques potentielles, il s’agit de se faire une idée des causes et mécanismes de ces affections qui peuvent lui rendre la vie apicole difficile voir impossible.

Au début du XXe siècle les affections allergiques étaient très mal connues. Elles n’ont été réellement comprises que récemment. L’allergologie est devenue une discipline médicale dynamique, rapidement évolutive, très compliquée pour le profane. Les maladies allergiques sont très répandues et touchent plus de 9 % de la population française, ce qui est considérable et démontre l’impact humain et économique majeur de ces pathologies. Les affections sont souvent complexes, longues et difficiles à traiter.

Définition
1) L ’allergie est un état biologique particulier dont le mécanisme est de nature immunologique C’est une réponse altérée et excessive de l’organisme à des substances jusque là bien tolérées. Les phénomènes d’hypersensibilité surviennent au cours de l’immunisation. Historiquement JENNER médecin anglais du XVII^e fut le premier à mettre au point de façon empirique la vaccination. Un individu a qui il inocula par scarification le pus des pustules bovines est " vacciné ". Le sujet semble hypersensible au virus de la vaccine, maladie des pis de vache bénigne. Il réagit plus vite à la réinoculation du virus que le sujet vacciné pour la première fois. L’hypersensibilité au virus est apparue dans l’organisme. Le sujet est rendu immun et réfractaire au virus et par réaction croisée à la variole maladie redoutable et mortelle. De même une injection sous cutanée de protéine du bacille tuberculeux faite à un patient indemne de toute tuberculose ne donne pas de réaction notable.

Si la même dose est injectée à un sujet malade, à un convalescent ou à une personne vacciné par le B.C.G, il y aura une réaction tissulaire inflammatoire plus ou moins intense pouvant aller jusqu’à la nécrose de la zone piquée.

2) L’immunité est un changement fondamental de l’état de réactivité dans un organisme. L ‘immunité apparaît toujours après un premier contact avec une substance donnée. Hypersensibilité et immunité sont étroitement liées.

Mécanisme non-immunologique
C’est le cas classiques des réactions d’hypersensibilité aux médicaments. L ’hypersensibilité relève ici de mécanismes non immunologiques. En effet ceux-ci ne comportent pas d’étape de reconnaissance spécifique de l’antigène.

La prise d’un médicament dans l’organisme peut donner lieu à la production d’anticorps et de lymphocytes T. Ces globules blancs particuliers reconnaissant l’agent médicamenteux ou les produits provenant de sa dégradation par l’organisme. La poursuite de la prise du traitement ou la reprise du produit ou de sa famille chimique peut avoir des conséquences graves. Ces lymphocytes T libèrent des produits chimiques responsables d’un état de choc, d’éruptions cutanées, de la fièvre. Le sang peut aussi être atteint. Apparaît alors une anémie hémolytique(éclatement des globules rouges), l’effondrement du nombre des globules blancs polynucléaires dans le sang, des troubles de la coagulation etc. D’autres mécanismes non allergiques peuvent conduire à des réactions d’hypersensibilité.

L’insuffisance rénale fréquente chez les sujets âgés, par défaut ou ralentissement de l’élimination médicamenteuse. (effets secondaires pouvant simuler une réaction allergique). L’administration, d’aspirine, de produits de contraste iodés pour des examens radiologiques de morphine, La piqûre d’abeille et ses effets parfois gravissimes sur l’organisme entraîne la libération d’histamine et d’amines vasopressives à l’origine d’un choc pouvant aller jusqu’au décès.

Il faut savoir que des personnes qui présentent en réalité une anomalie enzymatique latente voient leur maladie cachée révélée par la prise du médicament.

C’est le cas classique de la porphyrie aiguë révélée par les barbituriques C ‘est dire la difficulté de séparer les réactions allergiques proprement dites, relevant d’un mécanisme immunologique, des autres réactions d’hypersensibilité.

Cette difficulté est d’autant plus grande que les réactions allergiques entraînent l’apparition d’une réaction inflammatoire secondaire à une réaction spécifique antigène-anticorps ou antigènes-lymphocytes T, ou par des réactions non spécifiques.

Les antigens ou allergènes sont les substance capable de provoquer une réponse immunologique
La propriété antigénique est liée à la nature physico-chimique de la substance. Les molécules synthétiques, biologiques comme le venin des hyménoptères, après avoir pénétré dans le milieu intérieur d’un organime animal sont reconnues par le système immunitaire de l’organisme et entraînent des réactions dans cet organisme. Dans le cas où l’allergène est un constituant de cet organisme il est à l’origine d’une maladie dite autoimmune.

L’antigène est dit immunostimulant s’il induit chez l’hôte une réaction immunitaire.

Si, à l’inverse il donne lieu à un phénomène de tolérance immunitaire il est dit immunotolérant ou tolérogène.

Remarque - À l’état normal, les structures moléculaires biologiques d’une personne, sont naturellement tolérées. Par opposition les antigènes extérieurs à l’organisme comme les bactéries, virus, parasites, toxines, tissus, en fait toutes substances étrangères induisent toujours une réaction immunitaire. Ils sont détruits et éliminés par l’organisme. Ceci explique la difficulté de faire tolérer des greffes de tissus peau, reins, coeur. On parle d’allogreffe si le greffon provient d’un d’organisme similaire (homme-homme) ou de xénogreffe (singe-homme) s’il est différent.

La spécificité antigénique est souvent l’attribut d’une petite fraction de la molécule causale. L’haptène est un antigène incomplet incapable d’induire par lui-même un état de sensibilisation. ( LANDSTEINER) Il peut toutefois se transformer en antigène complet par sa combinaison ou son adsorption par des molécules porteuses. -L’haptène devient souvent le déterminant antigénique dominant de la molécule responsable. Ne produisant pas d’anticorps, il peut toutefois réagir avec eux et déclencher des réactions allergiques. Beaucoup de produits, de médicaments surtout se comportent comme des haptènes. Exemples :

• Le nickel, le chrome, les sels de métaux lourds, les sulfamides, les antibiotiques comme les pénicillines, la streptomycine, pour ne citer que les plus connus agissent de la sorte.
• Sont également dans ce cas les anesthésiques locaux, les alcaloïdes comme la quinine, l’ atropine.
• En cosmétologie les amines aromatiques cycliques ayant une fonction aminée en position para, les teintures capillaires ou les essences végétales, la propolis, les pollens et les résines sont des haptènes.

Les réponses allergiques provoquées par ces diverses substances sont :

• soit modéré comme dans les eczémas de contact induit par la propolis,
• soit sévère du type choc anaphylactique, c’est le cas des protéines des venins ou des pollens frais.

Anaphylaxie signifie étymologiquement le "contraire de la protection". Lors de la transformations métaboliques dans l’organisme de substances chimiques différentes, il se forme parfois un métabolite identique. Il s’agit alors d’un véritable noyau antigénique commun. Ceci explique les réactions allergiques croisées fréquemment observées entre les pollens, entre les venins de guêpes et d’abeilles.

Induction de la réaction allergique

L’induction de la réaction allergique comporte une première étape de reconnaissance des déterminants antigéniques par les récepteurs spécifiques des lymphocytes T et B globules blancs du sang et de la lymphe. La présentation de l’antigène aux lymphocytes est faite par des cellules fixant l’antigène sur leur membrane.

Le mode d’introduction de l’antigène dans l’organisme conditionne dans une certaine mesure le type de la réaction immunitaire qui va se développer :

• par voie intradermique ou percutanée, l’introduction de l’antigène met en jeu des cellules dites accessoires, les cellules indéterminées et les cellules de Langerhans de l’épiderme. Celles-ci peuvent migrer vers les ganglions lymphatiques pour interagir avec les lymphocytes( piqûre),
• par voie parentérale l’antigène est en partie dégradé par les macrophages tandis qu’une partie va se fixer sur les cellules dendritiques du ganglion lymphatique drainant le lieu d’injection,
• par voie intraveineuse il se localise dans la rate où une réaction immunitaire au niveau de la pulpe blanche peut se produire. Le reste de l’antigène est dégradé par des macrophages dans d’autres territoires de l’organisme,
• à travers les muqueuses l’antigène pénètre dans le système respiratoire ou le tube digestif. Dans le cas de l’ingestion de pollens par exemple, les antigènes polliniques entraînent la production d’anticorps particuliers, les IgA sécrétoires. Ces IgA s’opposent à la pénétration au niveau des muqueuses de l’antigène lors d’ expositions ultérieures aux pollens alimentaires et /ou respiratoires.

Consequences
Lorsque ce système protection ne fonctionne pas ou mal, cette défaillance entraîne d’autres formes de réactions immunitaires,  notamment celles qui sont responsables des réactions d’hyper-sensibilité. Biologiquement les déterminants antigéniques, présentés par les cellules accessoires, se combinent aux récepteurs spécifiques des lymphocytes T et B. C’est ce mécanisme qui stimule la prolifération et la différenciation des lymphocytes dans les ganglions ou les tissus. Le type T donne naissance à des cellules  effectrices ou régulatrices. Les lymphocytes type B se différencient en plasmocytes sécrétant des molécules d’anticorps.

Classification des réactions allergiques
Différentes classifications existent selon les délais, l ‘aspect des lésions, les mécanismes. On parle d’immunité humorale lorsque le transfert passif est assuré par les anticorps contenus dans le sérum du donneur, et d’immunité cellulaire quand le transfert adoptif ne peut pas être obtenu avec des anticorps mais seulement à l’aide de lymphocytes T du donneur sensibilisé. Parmi les phénomènes d’hypersensibilité, on distingue aussi des réactions à médiation humorale et des réactions à médiation cellulaire.

Selon le délai d'apparition
1) Les réactions d’hypersensibilité de type immédiat Elles surviennent très rapidement après le contact avec l’allergène. L’anaphylaxie cutanée apparaît très rapidement en quelques minutes au maximum. C’est ce que l’on observe dès que le dard fait pénétrer à travers la peau le venin d’abeille et dans les pollinoses type rhume des foins : rougeurs oedème etc.

2) L’hypersensibilité semi-retardée, dite réaction d’Arthus, Elle atteint son maximum 3 à 6 heures après le contact avec l’allergène Sous le nom d’anaphylaxie locale, Maurice Arthus a décrit une lésion tissulaire locale se traduisant par de l’oedème, de l’infiltration leucocytaire, des hémorragies locales et des thromboses vasculaires que pro-voque la répétition des injections locales de sérums sanguins hétéro-logues Le mécanisme de la lésion d’Arthus est de type III et aboutit à des thromboses locales. De telles lésions s’observent aussi lors de la maladie sérique survenant après sérothérapie, ou encore après admi-nistration de pénicilline ou de sulfamides.

3) Les réactions d’hypersensibilité du type retardé Elles n’apparaissent que plusieurs heures après l’injection intradermique de l’antigène et persistent plus longtemps que les précédentes: elles atteignent leur maximum entre 48 à 72 heures chez l’homme en cas de :

• sensibilisation avec des constituants microbiens ou autres protéines,
• sensibilisation avec des substances chimiques simples.

Le type de la réaction inflammatoire, les délais , ainsi que le substrat cellulaire sont, dans les deux cas, très semblables. C’est une manifestation allergique fondamentale. Le type retardé apparaît au décours de la grande majorité des infections bactériennes, virales ou parasitaires. Les relations entre cette forme d’allergie et l’augmentation de la résistance de l’individu à l’infection font encore l’objet de recherches et de discussions.

Selon l'aspect des lésions
Trois catégories de lésions sont décrites.

1. La réaction d’anaphylaxie locale - Elle se présente comme une papule d’urticaire avec oedème localisé et érythème. C’est le cas habituel dune piqûre d’abeille isolée chez l’apiculteur au printemps. L’examen histologique au microscope de la peau révèle un oedème du derme avec une accumulation des globules rouges dans les espaces extravasculaires, les mastocytes ont leurs granules intracytoplasmiques vidés de leur contenu. C’est le phénomène de dégranulation qui est utilisé en laboratoire pour vérifier si une substance est allergénique. Le nombre des substances, capables de sensibiliser l’homme, est illimité. Il peut s’agir de protéines d’origine diverses animales ou végétales, de protéines bactériennes , de sucres complexes les polyosides, de lipides, de substances chimiques ou médicamenteuses. Les doses d’antigène nécessaires pour sensibiliser un individu sont en général très faibles. La sensibilisation peut survenir, quelle que soit la voie d’introduction, à condition qu’une partie au moins de la substance parvienne dans le sang inaltérée, ce qui signifie que la voie parentérale est la plus efficace. Mais une sensibilisation peut survenir à la suite de la pénétration de substances antigéniques par les voies respiratoires, digestive et même percutanée.
2. La réaction d’Arthus - Elle entraîne un purpura ou des pétéchies c’est à dire un piqueté hémorragique qui infiltre voir nécrose le derme par la thromboses des artérioles, des capillaires et l’accumulation de polynucléaires neutrophile.
3. La réaction d’hypersensibilité de type retardé - Elle comporte la formation d’un nodule induré associé à un érythème par l’accumulation de monocytes et de macrophages, de lymphocytes, lymphoblastes et de quelques plasmocytes.

Selon les méchanismes immunologiques
Correspondant à la mise en jeu de mécanismes différents, la diversité des lésions, des délais d’apparition et des modes de transfert des réactions d’hypersensibilité ont amené à classifier les réactions allergiques en quatre types distincts.

1) Type I : la réaction anaphylactique et l’allergie atopique.
Les anticorps formés d’immunoglobulines IgE se fixent par leur extrémité Fc à des récepteurs situés sur la paroi des mastocytes tissulaires et sur celle des polynucléaires basophiles du sang. Cette réaction des anticorps avec un antigène entraîne la dégranulation des mastocytes qui libèrent les médiateurs chimiques de l’anaphylaxie. Des anticorps d’immunoglobulines IgG ( IgG 4 ) semblent également être impliqués dans les réactions allergiques de type immédiat. Cliniquement, les symptômes sont très proches, mais moins graves et moins fréquents. Chez l’homme relèvent de ce mécanisme le rhume des foins, l’asthme, les urticaires, Il s’agit de réactions anaphylactiques et les manifestations allergiques sont dites "atopiques".

2) Type II : réactions cytotoxiques ou cytolytiques.
On constate ici des lésions cellulaires directes, liées à la présence des anticorps. C’est le facteur complément présent dans le sérum qui est vrai le responsable de la lyse cellulaire. Deux éventualités sont possibles :

l’antigène est un constituant de la cellule, situé à sa surface,

l’antigène est une substance étrangère, souvent un haptène fixé par un processus physico-chimique à la surface de la cellule et présent dans le sang.

Dans les accidents survenant au cours de transfusions de sang de groupes incompatibles, l’anticorps circulant réagit avec les antigènes fixés sur les globules rouges et provoque leur agglutination. Le complément, activé par ce processus d’agglutination, provoque la cytolyse c’est à dire la destruction des globules et la libération de l’hémoglobine. Le même mécanisme intervient dans la maladie hémolytique périnatale par incompatibilité de type Rh entre la mère et l’enfant à naître. Ce sont les allo-anticorps qui se fixent sur les antigènes de surface des hématies incompatibles.

C’est aussi ce qui se passe dans l’anémie hémolytique, les hémopathies par allergie médicamenteuse.

3) Type III : lésions tissulaires provoquées par les complexes antigène-anticorps.
La lésion tissulaire est indirecte. En se combinant dans des proportions adéquates avec la précipitine, qui est l’anticorps circulant, il se forme des complexes responsables de thromboses locales des petits vaisseaux.. Le complément semble être impliqué dans le déterminisme des lésions tissulaires

4) Type IV : réactions du type retardé (dite de type tuberculinique).
La tuberculose est une maladie qui a fait historiquement des ravages et en fait encore de nos jours. Au contact de l’antigène tuberculinique fixé dans les tissus, les lymphocytes T circulants s’immobilisent et sécrètent un ensemble de médiateurs appelés lymphokines. Ceux-ci provoquent l’accumulation de monocytes et de lymphocytes, l’activation des macrophages et la transformation lymphoblastique avec prolifération des lymphocytes.

L’hypothèse que seuls les micro-organismes vivants pouvaient conférer cette forme d’hypersensibilité a été longtemps acceptée. Depuis il a été démontré que l’injection de germes tués par chauffage pouvait produi-re une allergie, toutefois moins intense et moins durable. Par l’incorporation du matériel antigénique dans des adjuvants tels que de l’huile de paraffine, la vaseline ou les cires extraites de bacilles acido-résistants., l ’effet allergisant peut être considérablement renforcé ( adjuvants complets de FREUND ).

A noter que l’homme est particulièrement apte à développer des allergies du type retardé.

5) Symptômes du choc anaphylactique
Les symptômes du choc anaphylactique sont identiques et spécifiques à chaque espèce, quel que soit l’antigène utilisé. Par exemple, en cas de piquûre d’abeille, on observe :

A) manifestations cliniques

1) libération massive de l’histamine cellulaire, elle entraîne :

• des troubles hémodynamiques et sanguins importants avec malaise, frissons importants, sueur profuse, agitation , confusion
• un effondrement de la pression sanguine artérielle et une filtration accrue du plasma à travers les capillaires dilatés et devenus hyperperméables . Sous l’effet de l’intense dilatation des vaisseaux périphériques et splanchniques, une grande fraction de la masse sanguine se trouve séquestrée dans certains secteurs vasculaires, avec pour conséquence une diminution considérable du débit de retour veineux . Le coeur est finalement désamorcé avec arrêt sans que l’organe lui-même soit directement touché. La perte de connaissance puis le coma en sont les conséquences.
• des contractions spasmodiques parfois spectaculaires des organes à muscles lisses: veines, bronches, estomac, intestin, utérus, vésicule biliaire., Ces contractions sont responsables de vomissement, diarrhée ; métrorragies, rhinorrhée, toux, crise d’asthme, etc.

2) une décharge d’héparine. L'héparine entraîne une hypo ou incoagulabilité du sang responsable de pétéchies et d’hémorragies parfois sévères.

6) Antianaphylaxie
Au début du siècle BESREDKA a fait une découverte importante qui a trouvé depuis de larges applications en thérapeutique. L’expérimentateur injecte en sous cutané à un cobaye sensibilisé au sérum de cheval une dose faible non mortelle de ce sérum. Après l’avoir reçue, il est capable, quelques heures plus tard, de supporter une injection intraveineuse de ce sérum à une dose habituellement mortelle . Si le sérum est injecté par petites fractions en plusieurs doses successives la protection conférée est encore plus efficace. L’explication de cette  action protectrice tient à l’administration de l’antigène à des doses faibles fractionnées . Ces doses permettent d’épuiser progressivement les anticorps présents, sans atteindre le seuil capable de déclencher une réaction allergique. Lorsque la quantité totale des anticorps présents dans l’organisme a été neutralisée, le sujet devient insensible à l’antigène, quelle que soit la dose alors . Il faut environ six à dix jours à l’organisme pour reconstituer le stock d’anticorps. Cette technique d’injections fractionnées est largement utilisée en médecine à chaque fois qu’il y existe un risque de réaction anaphylactique, lors d’injection de sérum hétérologue, type sérum antitétanique de cheval, de pénicilline, ou d’insuline de porc, de produits de contraste iodés en radiologie.

Réactions allergiques : méchanismes cellulaires et moléculaires

Généralités
Il s’agit là de la partie la plus passionnante mais aussi de la plus complexe à suivre et à comprendre. Les termes employés sont maintenant connus si l’on prend le temps de la réflexion. J’ai simplifié au mieux et j’espère que les spécialistes m’en excuseront.

De très importants progrès ont été réalisés au cours des dernières années dans la connaissance des cellules et des médiateurs qui interviennent dans l’allergie.

L’identification des ces médiateurs, l’analyse de leur structure chimique et l’étude de leurs voies métaboliques, c’est-à-dire de leurs étapes de synthèse et de dégradation dans l’organisme, sont indispensables au développement de nouvelles classes de médicaments anti-allergiques. Parmi les médiateurs de l’anaphylaxie, le plus anciennement connu (1910) est l’histamine . De nombreux analogues structuraux ont été obtenus depuis par synthèse chimique. Certains, appelés pour cette raison antihistaminiques, ont la propriété de se fixer sur les récepteurs cellulaires H1 ou H2 de l’histamine, empêchant ainsi la fixation de l’histamine elle-même sur les sites cellulaires ( semblables, ils bloquent les sites d’activités de l’histamine par effet structurel dit stéréochimique).

Les méchanismes de l'anaphylaxie
1) Les immunoglobulines : se sont en particulier les IgE, les IgG et les IgA ,IgM.
Les immunoglobulines de la classe IgE sont chez l’homme essentiellement les anticorps responsables de l’anaphylaxie :

• ils sont situés à la surface des mastocytes, des polynucléaires basophiles, ou avec de faible affinité sur les macrophages et certains lymphocytes,
• les IgE adhèrent par leur fragment Fc sur des récepteurs spécifiques,
• les taux d’IgE totales dans le sérum sont de l’ordre de quelques dizaines de nanogrammes (10 puissance –9) par litre soit moins de 120 unités internationales, en moyenne, chez l’adulte sain . Leur taux augmente chez les sujets atopiques et chez les malades atteints de maladies parasitaires ( douves du foie, vers…) ou de certaines maladies auto-immunes.

Dosage. En présence d’un allergène, il est possible de doser les anticorps de classe IgE spécifiques de cet allergène par diverses méthodes :

RAST : méthode radio-immunologique c’est le radio-allergo-sorbent-test,

FAST : méthodes immuno-enzymatiques.

Contrôle de la production d’IgE. Le niveau de production d’IgE d’un individu est déterminé génétiquement, mais est contrôlé par des cellules T produites dans le thymus Les cellules T agissent par l’intermédiaire de médiateurs se liant à la partie Fc de l’IgE, les "IgE Binding Factors". Ceux ci régulent la production d’anticorps IgE, sans modifier celle des autres classes d’anticorps. Sous forme d’un mélange avec un adjuvant incomplet comme l’hydroxyde d’alumine (alun) utilisé médicalement (STALLERGENE°) dans la désensibilisation, les allergène favorisent la production d’anticorps IgE, alors que l’adjuvant complet de FREUND la diminue.

Les anticorps IgG. Les IgG spécifiques d’un allergène peuvent entrer en compétition avec les IgE et empêcher les IgE d’interagir avec l’allergène. Application clinique.

C’est ce que l’on fait lors des " désensibilisations" par injections répétées de petites doses d’antigène proposés par des laboratoires médicaux spécialisés. On stimule ainsi la production d’anticorps IgG au détriment de celle des IgE. L’allergie devient supportable voir disparaît.

2) Mécanismes biochimiques de l’activation de la dégranulation
Pour ceux qui aime un peu la biochimie voici de façon très schématique comment cela se passe. -En présence de calcium, les complexes multivalents formés avec les IgE activent un premier système enzymatique . il s’agit de proenzymes et d’ enzymes I et II. Ils permettent la libération de médiateurs préformés contenus dans les granules. Le mécanisme est freiné par l’AMP cyclique, par les inhibiteurs de la dégradation de la phosphodiestérase , par les récepteurs b-adrénergiques (type adrénaline) .

Le mécanisme est stimulé par Les b-agonistes stimulent l’adénylcyclase qui est freinée par la stimulation des alpharécepteurs.

3) L’histamine et la sérotonine
Ces deux médiateurs sont les constituants principaux des granules. Les médiateurs ont des activités variées mises en jeu par leur fixation sur des récepteurs situés sur différents tissus. Ils augmentent la perméabilité capillaire, contractent les muscles lisses (récepteurs H1 de l’histamine), stimulent la sécrétion acide de l’estomac (récepteurs H2 de l’histamine).

L’agrégation des plaquettes (PAF), le chimiotactisme des polynucléaires éosinophiles (ECF)sont activés. Enfin, récemment a été mise en évidence une phase tardive de l’hypersensibilité à IgE. Elle comporte une réaction inflammatoire avec infiltrat de polynucléaires neutrophiles et de cellules mononuclées. Le médiateur responsable est un facteur chimiotactique pour les polynucléaires neutrophiles (NCFA). Les cellules accumulées sur place agissent en libérant à leur tour des facteurs favorisat l’inflammation.

4) L’interaction de l’allergène avec les anticorps IgE à la surface des cellules.
L’interaction stimule la synthèse d’autres médiateurs dérivés de l’acide arachidonique, bien connu des apiculteurs puisqu’il intervient dans les synthèses des phéromones de la reine L’activation de la cyclooxygénase peut être bloquée par l’aspirine et l’indométhacine ( INDOCID°) .Elle entraîne la synthèse de différentes prostaglandines . La lipooxygénase aboutit à la synthèse du facteur chimiotactique des éosinophiles (ECF), des leukotriènes C4 et D4 et du SRS-A "Slow Reactive Substance of Anaphylaxis" Pour ceux qui ont suivit jusque là ,apparaît le PAF-acether ou "Platelet Activating Factor" (acétyl-glyceryl-ether-phosphorylcholine pour les puristes).

5) Anaphylatoxine
La libération de médiateurs peut être induite non seulement par l’allergène spécifique lié aux anticorps IgE, mais aussi par la fixation d’anaphylatoxines non spécifiques type C3a et C5a. Elles sont en partie issues du clivage des composants C3 et C5 du complément et d’autres produits. Si vous avez lu et suivi jusque là, bravo !

6) Interêt médical
L’intérêt de la connaissance de ces mécanismes complexes et rébarbatif pour un profane se trouve dans les applications thérapeutiques. La dégranulation peut être bloquée par les corticostéroïdes, par le chromoglycate disodique’ (LOMUDAL) et ses semblables . C’est le soulagement pour des millions de patients atteints de rhinite allergique, d’asthme qui trouve ses explications ici.

Les méchanismes des réations d'hypersensibilité de type II et III
1) Activation du système
Ces réactions mettent en jeu les mêmes mécanismes, faisant intervenir l’activation du système du complément par des complexes antigène-anticorps, ainsi que d’autres systèmes participant à l’inflammation. L’activation a lieu à la surface de cellules-cibles, dans le secteur intra-vasculaire, dans les parois des vaisseaux, au sein du système de la coagulation et dans le système des kinines (bradykinine).

2) Réaction protéolytique
L’activation de ces différents systèmes comporte une série de réactions protéolytiques en cascade où interviennent diverses protéases . plasmine ou les convertases du complément.

3) Bio-régulation
La limitation de ces réactions est évidemment indispensable à la survie de l’individu. Antiprotéases. La biorégulation est assurée, d’une part, par différentes antiprotéases du sérum (a1-antitrypsine, a2-macroglobuline, etc.) dont le taux de biosynthèse augmente dans les réactions inflammatoires, et, d’autre part, par la durée de vie extrêmement courte de la plupart des médiateurs formés lors de l’activation de ces systèmes. De ce fait, leur action demeure localisée au site de leur formation.

Les méchanismes de l'hypersensibilité de type retardé
Dans l’hypersensibilité à médiation cellulaire, ce sont des lymphocytes T qui, par les récepteurs spécifiques de leur membrane cytoplasmique, assurent la reconnaissance de l’antigène et la spécificité de la réaction. Ces lymphocytes T circulent constamment dans les tissus dans les vaisseaux lymphatiques à partir du sang pour traverser les ganglions lymphatiques et rejoindre la circulation sanguine. Lorsqu’ils rencontrent l’antigène au niveau d’un tissu, en présence de cellules interstitielles présentant l’antigène, ils sont activés et libèrent une série de lymphokines, substances agissant sur différentes catégories de cellules.

1) MIF
Le Macrophage Inhibition Factor ou facteur d’inhibition de la migration des macrophages. Sa production implique la reconnaissance spécifique de l’antigène par les cellules T, mais son action sur les macrophages est indépendante de l’antigène. Le MIF n’est pas encore parfaitement connu. Il peut s’agir d’une ou plusieurs glycoprotéines acides, de poids moléculaire entre 20 000 et 55 000 daltons.

2) Lymphokines

1. Plusieurs catégories interviennent dans la réaction d’hypersensibilité retardée :
2. des lymphokines actives sur l’endothélium vasculaire ("skin reactive factor"), qui augmentent la perméabilité capillaire,
3. des lymphokines chimiotactiques provoquant l’attraction des monocytes, puis des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles,
4. les lymphokines régulatrices.

1. 1. des lymphokines d’immobilisation et d’activation :
   2. des macrophages (MAF),
   3. des polynucléaires (LIF),
   4. des ostéoclastes (OAF),
   5. des cellules NK (interférons),
   6. des lymphocytes T cytotoxiques (interleukine-2 ou TCGF),
   7. ou enfin la lyse de certaines cellules-cibles (lymphotoxine).

Les facteurs suppresseurs limitent la réaction.

3) Les Monokines
Les monokines, participent à la réaction parallèlement aux lymphokines produites par les ly mphocytes activés, issus des macrophages et des monocytes.

4) Les Prostaglandines

• PGE2,
• induisent la différenciation de cellules T suppressives,
• activité antiinflammatoire.

5) L’interleukine-1
Stimule les lymphocytes T en provoquant notamment l’expression des récepteurs pour l’interleukine-2; elle agit sur les centres thermorégulateurs pour déclencher la fièvre et stimule la production d’une protéine de l’inflammation, la protéine C-réactive, par les hépatocytes.

NB Il s’agit là d’une vue partielle et incomplète qui illustre la complexité remarquable de ces médiateurs et de leurs modes d’action universelle dans le monde vivant mais atteignant son plus haut degré chez les primates et surtout chez l’homme.

L’hypersensibilité de stimulation
Ce sont les phénomènes d’activation cellulaire induits par la fixation d’anticorps bivalents sur des antigènes de surface de la cellule.

Maladie de Basedow
C’est une hyperthyroïdie où l’on trouve un exemple de ce type de réactions. Un auto-anticorps, le LATS (long-acting thyroid stimulator) réagit avec des stéreomères proches du récepteur de l’hormone TSH (thyréotrope hypophysaire). Il y a stimulation de l’adénylate-cyclase par la liaison de l’anticorps. La T4 devient incapable de freiner l’augmentation de la fixation d’iode par le corps thyroïde.

Immunopathologie
Les réactions d’allergie ou d’hypersensibilité immunologique ont un rôle majeur dans de très nombreuses maladies. L’étude des lésions et de leurs mécanismes est l’objet d’un vaste secteur de l’immunologie appelé immunopathologie.

Le contrôle de ces réactions allergiques en thérapeutique humaine est rendu difficile par la multiplication des médiateurs et par le fait que les mécanismes élémentaires qui sont en jeu dans les réactions d’hyper-sensibilité sont devenus de plus en plus complexes au cours de l’évolution sous la pression sélective de l’environnement, aboutissant au développement de réactions d’immunité ou de protection. La difficulté de supprimer des réactions d’hypersensibilité sans trop altérer des réactions immunitaires indispensables à la survie de l’individu dans son environnement est majeure.

Maladies allergiques
L’allergie finalement pose des questions sans réponses claires et véritablement satisfaisantes.

1. pourquoi une fraction de la population exposée au même environnement que la majorité se sensibilise t elle alors que le reste demeure indemne ?
2. pourquoi un individu se sensibilise-t-il à une substance donnée et non à d’autres tout aussi agressives ?
3. pourquoi les symptômes de l’allergie se manifestent-ils à un moment donné de la vie, alors que les conditions favorables à leur apparition sont réunies depuis des années ?
4. pourquoi certaines manifestations allergiques existant depuis des années cessent-elles spontanément sans aucune raison apparente ?

Pour expliquer ces faits, les traditions et croyances locales ou médicales ont de tout temps accusé qui le foie, qui le tube digestif, la constipations, une tare systématique qui prédisposerait à l’allergie, les facteurs psychiques du malade. La sorcellerie garde de chaud partisant qui font la fortune des mages, sorciers et autres gourous adeptes de para-médecine.

Une atteinte enzymatique
Celle de la muqueuse digestive peut favoriser la pénétration de substances alimentaires, antigènes potentiels. Chez les malades bronchiteux chroniques les muqueuses respiratoires sont incapables d’une défense surtout chez les tabagiques où les macrophages sont rendus inefficaces par la nicotine.

Certaines déficiences organiques
Elles prédisposent à la sensibilisation allergique. C’est peut-être dans ces éléments, plus que dans les facteurs génétiques proprement dits, qu’il faut chercher cette notion de terrain tant prisé par les médecines parallèles.

Les facteurs héréditaires
L’allergie de caractère familial est certaine. Les fratries, les familles allergiques existent. Les enfants atteints d’eczéma infantile sont prédisposés à devenir asthmatiques. Cependant le caractère génétique de l’allergie n’est pas prouvé . Ainsi des jumeaux homozygotes ne vivant pas dans un milieu identique voit l’un devenir allergique l’autre pas.

Pathologies
Les syndrômes allergiques par la sensibilisation allergique sont patents dans des maladies aussi dissemblables que l’asthme, les eczémas, migraines, thyroïdite, myasthénie grave, maladies du sang etc. Tous les tissus peuvent pratiquement être le siège de réactions allergiques, ce qui explique le grand polymorphisme de leurs manifestations cliniques.

En dermatologie
Urticaire, l’oedème de Quincke, les eczémas, les érythèmes polymorphes, le purpura.

Pneumologie
Les atteintes de la muqueuse du tractus respiratoire avec des rhinopathies, sinusites, la toux spasmodique, l’asthme.

L’appareil digestif
L’allergie peut se traduire par des gastrites, des entérites, des colites, des pancréatites, des atteintes hépatiques. Elle peut même présenter le tableau d’un syndrome abdominal pseudo-chirurgical aigu !

Autres
Des troubles affectant le tractus urogénital, les articulations, le système nerveux central et périphérique, les muscles striés, les vaisseaux, l’oeil et ses annexes, l’oreille interne peuvent relever de causes allergiques.

Principaux syndrômes allergiques

Choc Anaphylactique
Chez l’homme sensibilisé un collapsus cardio-vasculaire aigu dramatique peut survenir quelques minutes après une piqûre de guêpe ou d’abeille, l’administration d’un médicament comme l’aspirine ou l’ingestion d’un aliment.

Maladie sérique
Ce syndrome est caractérisé par l’apparition d’une éruption urticarienne, du prurit ( démangeaisons), de la fièvre, des arthralgies, des adénopathies et une atteinte rénale avec albuminurie. Les symptômes sur-viennent généralement sept à dix jours après l’administration d’un sérum thérapeutique, de pénicilline ou, bien que plus rarement, d’autres médicaments. Les lésions presque toujours réversibles et curables appartiennent au type I.

Remarque : parfois mortelle, la maladie sérique due à l’usage de sérum antitétanique hétérologue chez des non-vaccinés est trop fréquente encore du fait de l’obligation de la vaccination antitétanique . Celle ci n’est pas en pratique appliquée par tous. Les rappels périodiques indispensables , sont loin d’être la règle . Le médecin, s’il y a blessure, de par la loi est, en cas d’absence de preuve de vaccination, contraint de faire une injection de sérum anti-tétanique ! Le coût élevé des gammaglobulines antitétaniques d’origine humaine fait que nous devons encore utiliser trop souvent des sérums hétérologues de cheval, avec un risque de maladie sérique majeur. Ce qui est un non sens médical. Pour ma part je n’utilise en cas d’absolue nécessité que des gammaglobulines humaines. A quand le retrait de vente des produits d’origine animale ?

Les pollinoses, asthme
Les allergènes polliniques sont très souvent responsable d’allergies de type immédiat. Elles sont de type saisonnier. Il existe d’ailleurs des calendriers polliniques permettant de connaître les pics polliniques pour chaque région selon la technique de COUR. Deux types :

1. Pollens anémophiles. Ils sont transportés par le vent et sont le danger majeur car ils sont émis en grandes quantités et vont loin, pénètrent dans les organes respiratoires, se dépose sur la cornée etc.
2. Pollens entomophiles. Fixés aux insectes transportés de la partie mâle à la partie femelle des fleurs. L’allergie à ces pollens est surtout due au contact direct avec la source pollinique. Elle se retrouve surtout chez les agriculteurs, les apiculteurs et les consommateurs de pollens frais : pollens de fruitiers etc.

Mécanisme allergénique
La pénétration des grains dans l’appareil respiratoire intéresse toutes les parties y compris les alvéoles . Ils se fixent sur les muqueuses. Il en est de même dans le tractus digestif.

L’interaction Pollen-muqueuse dépend des enzymes très abondant dans les pollens. Ils facilitent la pénétration. Ils ont un effet allergisant direct et indirect. En arrivant sur la surface humide des muqueuses, sous l’action d’enzymes activées, le grain de pollen éclate et déverse séquentiellement son contenu. Il contient des protéines plus ou moins allergéniques. Les protéines antigènes majeurs (par opposition aux mineurs peu représentés ) sont en cause chez un très grand pourcentage de la population allergique à l’extrait de pollen total considéré. Ceci explique aussi la différence d’activités entre pollen frais et sec. Les pollens frais sont vivants, riches en enzymes variés. L’ intérêt médical du pollen frais se trouve en partie dans la stimulation de l’immunité locale digestive et générale. Leur digestibilité est excellente chez l’homme. Les pollens secs sont sans enzymes actives . Ils sont inertes et deviennent de simples protéines végétales et des lipides complexes dégradés peu allergisant associés avec des oligo-éléments et d’autres produits (Beta Carotène, vitamines B, Calcium, Magnésium, Phosphore, insaponifiables végétaux, phytostérols). Ils sont indigestes pour l’homme et mortels pour les bourdons en élevage.

Les très rares manifestation allergiques apparues chez quelques consommateurs pour regretable quelles soient ne justifient pas l’interdiction de vente de pollen frais. Les fraises, les crustacés sont responsables de beaucoup plus d’accident. Sont-ils pour autant interdit ? Il convient d’avertir et d’informer le consommateur des éventuels risques d’accident allergique par un étiquetage approprié. Ceci devrait aussi être le cas des autres produits aliimentaires allergisants. Deux poids deux mesures ? Il ne semble pas exister de véritable identité allergé-nique même partielle au sein de l’ensemble des différents pollens allergisants. Cependant chez les pollens de graminées existent des com-munautés antigéniques ce qui permet de réaliser une désensibilisation avec une seule espèce pour la totalité des graminées. Il en va de même pour les oléacés, certains arbres et les arbres fruitiers. Le printemps reste la période pollinique majeure mais toute l’année des pollens allergisants sont présents dans l’ atmosphère. Ainsi durant les périodes :

• Janvier / avril : présence de pollens de Cupressacées (Thuyas, Cyprès, Genévriers), Frênes, Platanes, des Filaria.
• En Avril / fin Août surtout des pollens de graminés, Plantains, Urticacées (Orties, Murier), Oseille, etc.
• A l’Automne : ceux d’ Amaranthacées, Chénopodes,Composés (Ambrosia,Ragweed), etc.

L’asthme, le coryza spasmodique sont deux manifestations de la même maladie qui affectent les deux étages des voies respiratoires. Ils peuvent être indépendants, coïncider ou se succéder. L’asthme se traduit par des accès de dyspnée paroxystique du type expiratoire, on dit blocpnée, avec des râles sibilants (siflants) et une expectoration visqueuse blanchâtre accompagnée de sévères quintes de toux.

Le coryza spasmodique est secondaire à une congestion des muqueuses nasales, sinusiennes, conjonctivales avec rhinorhée claire et filante souvent impressionnante . Coryza spasmodique et asthme sont des affections qui débutent à tous les âges. Par leur tendance à la chronicité et à la surinfection aux complications, ces affections sont des maladies graves.

Autres facteurs
Une périodicité moins nette et l’étalement des crises au fil de l’année suggèrent la présence, dans l’environnement, de causes permanentes de nature variable. Les plus fréquents sont :

• poussières de maison, poils et squames d’animaux domestiques,
• professionnelles : farine chez les boulangers, poils d’animaux sauvages chez les fourreurs, poussières de bois chez les ébénistes (risque de cancers ORL avec les bois tropicaux), produits pharmaceutiques chez le personnel médical ou paramédical, propolis, venin chez les apiculteurs,
• les facteurs bactériens, alimentaires (Trophallergènes) : Surtout lait de vache ; oeuf, poisson, crustacés, solénacées (tomates, pomme de terre, eh oui !) crucifères (moutarde) aromates, café, chocolat, colorants alimentaires (E102 tartrazine), conservateurs (acide benzoïque, etc.).

Urticaire et oedème de Quincke
L’urticaire est éruption cutanée caractérisée par des papules prurigineuses analogues à celles que provoquent les piqûres d’orties. Il évolue le plus souvent par poussées.

L’oedème de Quincke se manifeste par des tuméfactions circonscrites et limitées siégeant sur n’importe quelle partie du corps y compris les muqueuses viscérales. Ces tuméfactions apparaissent et évoluent par poussées, avec récidives, et certaines formes sont héréditaires.

Le dermographisme
Motif fréquent de consultation après un repas sur l’herbe. Les mêmes éléments lésionnels dus à la vasodilatation, la transsudation plasmatique et l’infiltration d’éosinophiles caractérisent l’oedème de Quincke, l’urticaire et le dermographisme. Les trois affections peuvent évoluer de façon autonome ou coïncider. Leurs étiologies se confondent. Par ordre décroissant de fréquence se sont les infections focales, les médicaments et les aliments.

Eczémas
On distingue classiquement :

1) Eczéma atopique
Cette affection du nourrisson est caractéristique par sa localisation. Sont touchés électivement le visage, le cou, les plis de flexion des membres. L’eczéma évolue par poussées et s’accompagne d’une peau particulière a type peau de poisson (ichtyosis), sèche, aux réactions différentes lors de la pression ou du frottement. Le taux de guérison est très variable et les rechutes peuvent survenir à l’âge adulte. Biologiquement il y a une élévation considérable, dès les premiers mois de la vie, du taux d’IgE circulantes. L’eczéma atopique fait le lit de l’asthme. Il précède fréquemment, ou alterne dans le temps avec des allergie respiratoire: rhinite, asthme.

A l’origine se trouve souvent des allergies alimentaires, en particulier au lait de vache.

2) Eczéma de cause externe. Dermite de contact.
On observe des lésions cutanées à forme d’eczéma provoquées par le contact avec des substances diverses : médicaments, cosmétiques, substances d’origine minérale, synthétique, végétale comme la propolis la photosensibilisation - par médicament. Elle se traduit par des réactions cutanées de diverses formes (eczéma, urticaire, dyschromie) lors de l’exposition même minime au soleil. Parmi les substances les plus fréquemment en, tétracyclines, les quilonones en particulier par les essences végétales : bergamote, limon, angélique, parfums divers.

Maladies par autosensibilisation
Sont considérées ou présumées comme relevant de la pathogénie auto-immune les affections suivantes : l’anémie hémolytique, maladie de BERGER, l’hémoglobinurie paroxystique, le purpura thrombocytopénique, le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite chronique évolutive, la sclérodermie, la dermatomyosite, la périartérite noueuse, la myasthénie grave, l’ophtalmie dite sympathique, le diabète insulino-dépendant, certaines thyroïdites, l’anémie de Biermer, les oligoastheno-spermies et les azoospermies pour ne citer que les plus courantes. Leurs mécanismes font l’objet de recherches très actives.

Bilan allergologique
Les réactions anaphylactiques, telles celles qui sont induites par les venins d’hyménoptères ou les injections médicamenteuses, apparaissent chez un pourcentage régulier d’individus exposés. Les réactions allergiques mettant en jeu des complexes antigène-anticorps initialement non IgE.

On peut les dépister dans le sérum en sachant que cette présence n’est pas synonyme d’affection allergique puisque l’exposition à un allergène provoque chez certains individus normaux l’apparition transitoire d’IgE spécifiques. Les apiculteurs ont des taux souvent important IgE antivenin d’abeille sans manifestation clinique du fait de la présence d’IgG bloquant. Ils sont solicités pour devenir donneur d’allerglobulines spécifiques. On peut aussi les retrouver par leur réactivité sur les cellules cibles, mastocytes et, dans une certaine mesure, basophiles, en évaluant la libération par dégranulation de médiateurs à partir de ces cellules.

Test cutanés et tests de provocation
Les tests cutanés.Leur spécificité est relative. Ils explorent les conséquences, complexes, de la libération des médiateurs intra-mastocytaires sur la perméabilité capillaire, les terminaisons nerveuses locales. Les tests cutanés et les tests de provocation sont inhibés par les médications anti-allergiques à doses usuelles, contrairement aux tests in-vitro étudiant les anticorps IgE . De nombreuses substances se comportent en irritants et vont entraîner chez tous les individus, à concentration parfois moyenne, une réaction inflammatoire immédiate, tardive ou retardée, dont la signification est difficile à analyser.

A ) Prick
Ils doivent toujours être effectués superficiellement sous forme de scarification, ou "prick", dont la reproductibilité est excellente.

B ) Les intra-dermo réactions
A ne faire que si l’on dispose d’extraits purifiés standardisés, lyophilisés,  reconstitués à l’aide d’un diluant contenant de l’albumine humaine. La surveillance des tests cutanés est importante, et la lecture doit s’effectuer à 10, 20 minutes,1, 2 heures, puis de 2 en 2 heures jusqu’à 8 heures, puis à 1,2 et 3 jours. L’hospitalisation du fait des risques potentiels est de règle. L’échelonnement de la positivité permet d’impliquer essentiellement les IgE pour une réaction immédiate voire tardive. D’autres classes d’immunoglobulines en cas de réaction du type Arthus, et enfin les populations lymphocytaires elles-mêmes en cas de réaction retardée.

Ces tests sont importants pour la matérialisation et la reproduction des symptômes ; ils trouvent leur intérêt particulier en médecine professionnelle et, en cas de litige, en médecine légale.

C) Les tests de provocation conjonctivale
Se pratiquent encore quelque fois dans la désensibilisation dans les pollinoses. Ils sont de pratique délicate et ne peuvent être effectués qu’en milieu hospitalier spécialisé.

D) La rhinomanométrie
La mesure de la résistance du passage de l’air, de sa modification thermique et hydrique, au niveau nasal, est fondamentale.

E) L’exploration fonctionnelle respiratoire EFR avec tests de provocation par aérosol
Dans les allergies alimentaires, la mise en évidence par test de provocation sous contrôle radiologique de symptômes sous l’effet d’un aliment suspect se fait selon deux modalités bien codifiées :

• absorption de gélules opaques contenant des quantités croissantes de l’aliment à tester administrées en double insu,
• mélange d’une quantité déterminée de l’aliment suspect à un liquide alimentaire non allergénique.

Examens de laboratoire
Les taux normaux circulants d’IgE varient au cours de l’existence, la valeur physiologique se situe entre 1 et 250 ng/ml. L’immuno-enzymologie permet identifier les IgE dans leur ensemble, ou en fonction de leur spécificité envers un allergène. Taux d’IgE globales. On utilise trois tests :

• le RIST repose sur la compétition entre IgE non marquées et IgE marquées à l’iode 125, vis-à-vis d’un site de fixation anticorps anti-IgE fixé sur Sephadex (particules solides) ; on rapporte les résultats obtenus avec le sérum à étudier à ceux qui sont obtenus avec un système étalon (Radio-immunosorbent),
• le PRIST consiste à absorber des anticorps anti-IgE sur disques de papier que l’on met en présence durant trois heures avec les IgE marquées à l’iode 125 radioactif, qu’ils fixent proportionnellement au taux d’IgE déjà fixé, ce qui permet une mesure du taux de ces dernières (Paper Radio-immunosorbent test). On obtient avec ces deux tests des résultats quantitatifs fiables dont le seuil de sensibilité descend loin en dessous de celui des méthodes d’immuno-diffusion, ce qui permet d’apprécier chez un patient un degré d’atopie. Au PRIST l’âge joue un rôle important dans le taux d’IgE des jeunes enfants. Ils ont en moyenne près de dix fois moins d’IgE que les adolescents,
• le Total-IgE FAST utilise un anticorps monoclonal anti-IgE humaine marqué à la phosphatase alcaline, un substrat fluorogénique et un fluoromètre. Le coefficient de variation est inférieur à 10 %. La sensibilité (inférieure à 0,5U.I./ml) fait du Total-IgE FAST un test très intéressant pour le dépistage de l’allergie en néonatologie, dans la première enfance et pour des dosages précis permettant le suivi des patients. Taux d’IgE spécifiques RAST c’est une méthode semi-quantitative, il permet d’apprécier le degré d’hypersensibilité vis-à-vis d’un allergène donné. (Radioallergosorbent test ). Ce test est applicable aux sécrétions nasales. Il permet éventuellement de constater des réactions croisées entre divers pollens. Le  test IgE FAST présente de nombreux avantages sur les techniques existantes.

En sachant que les corrélations avec le RAST sont excellentes, le FAST est non isotopique et beaucoup plus rapide (6 heures au lieu de 48). Ce test offre une interprétation objective des résultats. Les liaisons non spécifiques sont réduites au minimum et il n’existe pas d’interférence provenant du sérum. Les anticorps monoclonaux utilisés dans ce test donnent des résultats inégalables en spécificité et sensibilité. Libération d’histamine. Un tel test a l’avantage d’explorer les IgE fixées.  La libération d’histamine peut être indirectement appréciée par une série de tests qui consistent à étudier la dégranulation des basophiles humains circulants examinés par des méthodes cytologiques.

Grâce au développement des méthodes de dosage spectrofluorométrique automatisées, l’histamino-libération peut être appréciée avec une précision extrême (moins de 1ng/ml).

Les résultats sont exprimés en pourcentage d’histamine libérée par rapport à l’histamine totale des leucocytes ou du sang total.

Test de transformation lymphoblastique. Le test de transformation lymphoblastique est d’exécution délicate, nécessitant un personnel entraîné, et ses contraintes technologiques actuellement en pleine évolution font qu’il reste l’apanage de certains laboratoires spécialisés. La surveillance d’une parasitose apparemment guérie est également un domaine où le T.T.L. est intéressant. Pour les transplantations d’organes, le T.T.L est utilisés couramment, de même que pour le diagnostic des maladies auto-immunes et la surveillance de la réactivité immunologique du sujet. Dans les uvéites, le T.T.L. est extrêmement utile.

Traitement des allergies
Dans l’idéal, le traitement des manifestations allergiques devrait passer par une triade indispensable : prévention, hygiène de vie, éviction. L’échec de ces mesures nécessite le traitement d’un malade allergique parfois dans l’urgence allergique. Parfois le traitement sera étiologique le plus souvent il sera symptomatique.

Prévention et hygiène de vie
La prévention des affections stimulant indûment le système immunitaire est une täche quotidienne allant à contre-courant de bien des aspects de la civilisation industrielle. Dès la conception, chaque instant de la vie expose à un risque allergique dont la gravité et l’évolutivité doivent être appréciées.

Grâce à la mise au point de techniques de dépistage fondées sur les enquêtes généalogiques, mais surtout sur la détection du taux d’IgE in utero, dans le sang du cordon, puis au cours des premiers mois de la vie, peuvent être considérés ,comme population à haut risque d’affections allergiques de type immédiat, les enfants ayant un taux d’IgE sériques supérieur à 20UI/ml (PRIST) à l’âge de un an .Ce groupe a de grandes chances de souffrir d’une maladie allergique cliniquement évidente et à l’âge adulte avoir des problèmes de vie quotidiennes.

Les allergènes d’environnement les plus agressifs sont connus : pollens des graminées, phanères (chats, rongeurs), acariens de la poussière de maison, bois exotiques, médicaments, protéines étrangères.

La suppression dès la naissance des quatre facteurs suivants :

• du lait de vache, et, d’une façon plus générale, de tout lait autre que le lait de femme,
• des acariens de la poussière de maison,
• des poils de chat, de chien à un moindre degré,
• du tabagisme parental ambiant problème majeur mal compris par les parents fumeurs.

Cette suppression réduirait de 70 à 7 % le pourcentage d’enfants, nés de parents atopiques, présentant à dix-huit mois une manifestation atopique !

Les stress psychologiques et physiques perturbent le fonctionnement du système immunitaire .Ils peuvent déclencher, aggraver ou révéler une allergie.

L’urgence en allergie

Les urgences potentiellement mortelles existent en allergologie plus qu’ailleurs : allergie au venin d’hyménoptère, à certains médicaments, après une injection inadéquate d’allergènes, au blanc d’oeuf, aux arachides, le choc sérique.

a) Traitement d’urgence (par médecin) repose sur :

• la pose d’une voie veineuse, avec perfusion soluté RINGER,
• l’injection IV par bollus d’une ampoule d ‘ADRENALINE 1/1000 diluée dans 10 cc de sérum physiologique, à renouveler si nécessaire en surveillant TA et ECG. Corticoides si besoin dans la foulée,
• l’oxygène. Manoeuvres de réanimation si nécessaire : intubation, défibrillation etc.

b) Par défaut par le patient ou un proche formé en attendant les secours médicaux :

• injection sous-cutanée d’une demie ou d’une ampoule d’adrénaline au 1/1000 ANAH HELP) préremplie, quels que soient l’âge et le poids, sauf contre-indication rarissime due à l’état cardio-vasculaire,
• à l’arrivée des secours (si médecin dépourvu de moyens de perfusion), injection intramusculaire d’un anti-histaminique et injection intraveineuse secondaire d’hydrocortisone ; la quantité d’hydrocortisone et la vitesse d’administration seront conditionnées par l’âge, le poids, les tares éventuelles : en moyenne, de 100 mg chez le nourrisson à 1000 mg dans la première heure chez un adulte (délais d’action de plus de 2 h).

Une surveillance vigilante et la poursuite du traitement en réanimation est nécessaire.

Chaque allergique connue devrait connaître ces mesures et posséder une seringue pour s’injecter de l’adrénaline par voie sous-cutanée. Il doit avoir sur lui des comprimés de SOLUPRED® (stéroïdes à action rapide) et des antihistaminiques comprimes ou buvables faciles à prendre. Le "Dyspné-Inhal®" pulvérisé dans la gorge et inhalé au moindre soupçon d’oedème glottique garde tout son intérêt.

Le traitement étiologique des allergies
Le traitement étiologique de la plupart des affections allergiques cutanées, respiratoires, digestives ou complexes est la suppression de la cause.

Il faut savoir obtenir du patient l’éviction de la cause de ses troubles ce qui par expérience n‘est pas facile. Chez les apiculteurs ce fait est particulièrement évident dans les dermites de contact.

La recherche assidue de la cause est la partie primordiale du traitement. Il est exceptionnel de se trouver devant un allergène de contact qui ne puisse être supprimé totalement. Cela peut poser des problèmes psychologiques ou sociaux. Le reclassement professionnel est parfois nécessaire.

Le même raisonnement est valable pour l’inhalation de la plupart des substances: acariens de la poussière de maison, pollens, phanères.  Pour cette enquête étiologique, les tests sont indispensables : tests cutanés à lecture immédiate pour l’allergie réaginique, tests épicutanés pour le dépistage d’une dermite de contact. Les techniques in vitro sont de plus en plus utilisées pour confirmer un diagnostic clinique hésitant, pour préciser l’allergène en cause.

Désensibilisation spécifique
La désensibilisation spécifique est efficace pour les malades atteints de coryza spasmodique, elle l’est moins dans l’asthme allergique. La désensibilisation spécifique :

• augmente les anticorps bloquants sériques et sécrétoires,
• baisse la quantité d’IgE spécifiques,
• modifie la réponse des mastocytes ou basophiles, la réponse des lymphocytes.

Indications de la désensibilisation. Elles sont très limitées, puisqu’elle ne peut s’adresser qu’à des allergies de type immédiat, ubiquitaires ou professionnelles, avec un extrait allergénique utilisable de façon courante. C’est un traitement astreignant, pouvant donner des incidents et des accidents, onéreux, prolongé et nécessitant une coopération exemplaire du patient dans le double sens !..

Les indications doivent être soigneusement pesées et appréciés pour chaque patient.

Les résultats les plus favorables ont été enregistrés essentiellement dans les allergies aux venins d’hyménoptères. Ici la manipulation reste délicate, à faire par des personnels expérimentés .La désensibilisation accélérée avec obtention de la dose maximale en 2 à 4 jours se fait en milieu hospitalier et en quelques mois en milieu de ville. A un degré un peu moindre les pollinoses, plus accessoirement, les sensibilisations à la poussière de maison et aux acariens, les allergies à la farine sont des indications.

Chez les allergiques la spasmophilie est fréquente. Le taux de calcium est normal mais le déficit en magnésium (dosage non remboursé par la S.S.) est responsable d’une augmentation de la libération d’histamine et d’autres amines vaso-actives. La correction d’une spasmophilie par du magnésium diminue la fréquence, l’intensité, et parfois fait disparaître les manifestations allergiques. C‘est un traitement anodin souvent efficace à peu de frais.

Traitements symptomatiques
Certains médicaments symptomatiques sont utilisables dans toutes les manifestations allergiques, quels qu’en soient l’origine, le lieu, l’expression :

• les antihistaminiques sont très nombreux, isolés ou en associations pour leurs propriétés secondaires. Ils possèdent des actions variables selon les molécules. Ils peuvent être sédatifs, avoir des effets atropinique, orexigène (donner faim), neuroleptique,
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens Les AINS perturbent les prostaglandines-synthétases et peuvent être responsables d’asthme sévère, d’urticaire et d’oedème de Quincke,
• les corticostéroïdes, trop souvent utilisés au long cours chez l’allergique, ils risquent de provoquer une cortico-dépendance avec sidération de la médullo-surrénale et de l’axe hypothalamo-surrénal. De plus, un allergique peut être un diabétique , un patient ulcéreux passé ou méconnu ce qui rend leur traitement complexe et délicat en Dermatologie.

Localement beaucoup de produits cosmétique "protecteurs" sont des sensibilisants. L’excipient joue un rôle fondamental, et il vaut mieux une lotion ou une pommade qu’une crème. Toute la pathologie allergique cutanée peut être déclenchée, révélée, ou aggravée par la lumière solaire.

La prudence devant l’exposition solaire chez tous est de mise. Le port de vêtements opaques est indispensable.

Chez les photoallergiques , l’utilisation d’oxyde de titane , la prise de vitamine PP voire d’antipaludéens de synthèse (PLAQUENIL®) permet de mener une vie presque normale. Les antihistaminiques, comme ZYR-TEC®, VIRLIX®, ATARAX®, etc. sont prescrits sous forme de comprimés, sirop , avec beaucoup de succès. Les médications par voie externe sont limitées dans leur nombre pour les manifestations allergiques.

Les traitements naturels comme le vinaigre dilué, le thé, une eau peu minéralisée (Évian, Volvic) gardent ici tout leur intérêt et sont relativement efficace dans le traitement symptomatique d’une affection cutanée allergique quelle qu’en soit l’origine.

Traitement en Ophtalmologie :

• le collyre au cromoglycate (Opticron) est très utile,
• sur les paupières, une pommade ophtalmique à l’hydrocortisone peut permettre la résolution des phénomènes inflammatoires,
• pour la cornée et la conjonctive, il existe quelques collyres à utiliser en courte duréeà base de bleu de méthylène, d’ antibiotiques non allergisants (Rifamycine), de corticostéroïdes en l’absence de virose, de vasoconstricteurs légers.

En ORL
La rhinite médicamenteuse s’installe rapidement et les vasoconstricteurs ont un effet délétère. Il s’établit pour certain d’entre eux une pharmacodépendance ATURGYL ®.  Les produits simples comme l’eau de mer, le sérum physiologique, cer-taines solutions de sources thermales, le PRORHINEL® sont à utiliser. Les aérosols de béclométhasone, corticostéroïdes d’action locale ont révolutionné le confort des patients.

Traitement en Pneumologie
Avec les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes comme le cromoglycate disodique, LOMUDAL® , LOMU-SOL® on dispose enfin d’un traitement préventif de l’asthme allergique et de la rhinite. Les médications symptomatiques sont utiles, souvent indispensables dans l’asthme. Les b-2-stimulants en comprimés, injections sous-cutanées, aérosols de poche sont les bases de la thérapeutique. L’abus des aérosols peut être responsable d’accidents graves. L’éducation des patients bien faite limite en associant l’utilisation de chambre d’inhalation les surdosages et les gaspillages de produit . Les produit récents (FORRADIL®, TERGYSAT®, etc.), leurs associations avec des bêta mimétiques ou des corticoïdes a grandement amélioré le confort des patients. Les médications de la maladie asthmatique utilisent aussi les dérives xanthiques, les phyllines. Théophylline moins aujourd’hui qu’hier, Aminophylline, Bamiphylline. Elles existent sous toutes les formes injectables aéro-sols comprimés sirop. La Théophylline par voie injectable complète et prolonge l’action des b-2-stimulants. Les corticostéroïdes par voie injectable, orale seront utilisés de façon épisodique et complémentaire. Il faut utiliser des produits à demi-vie courte chaque fois que possible (Prednisone, Prednisolone) en se méfiant des formes injectables retard, dont les inconvénients sur le métabolisme du sujet surtout au long cours, surpassent les avantages.

Dans l’inflammation respiratoire allergique les corticostéroïdes par inhalation sont un appoint considérable dans le traitement et ont peu d’effets systémiques.

Ce rapide survol de l’allergie de ses mécanismes, de ses conséquences médicales et thérapeutiques, a, je l’espère pas été trop rébarbatif. A-t-il répondu à vos interrogations ? En suscitera t il d’autres ? Cet article vous a permis en tous cas de mieux cerner les difficultés et la complexité des problèmes posés par l’allergie. Il a essayé d’être complet sans aller dans les cas particuliers La pathologie apicole est rapportéeà chaque fois au cas général pour en permettre la bonne compréhension.

Il vous reste à envisager les problèmes que rencontre le médecin quand il reçoit un patient qui lui dit inquiet "docteur je suis certainement allergique à"...

Espérons que vous ne le serez pas à ce type d’article !

Dr Becker
CETAM Lorraine